Selasa, 29 November 2011

askep anak encephalitis

ASKEP ANAK DENGAN ENCEPHALITIS
DI RUANG ANAK RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA


(a)          Pengertian
Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau mikro organisme lain yang non purulent.

I.              Patogenesis Ensefalitis
Virus masuk tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas dan saluran cerna.setelah masuk ke dalam tubuh,virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara:
·                     Setempat:virus alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ tertentu.                                                    
·                     Penyebaran hematogen primer:virus masuk ke dalam darah
Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut.
·                     Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di
Permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf.
Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas dan pucat .
Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku, gamgguan kesadaran, kejang.
Kadang-kadang disertai tanda Neurologis tokal berupa Afasia, Hemifaresis, Hemiplegia, Ataksia, Paralisis syaraf otak.

                        Penyebab   Ensefalitis:
                               Penyebab terbanyak : adalah virus
                                      Sering            : - Herpes simplex
                            - Arbo virus
              Jarang              : - Entero virus 
                                                                - Mumps                       
                                                                - Adeno virus
                          Post Infeksi     : - Measles
                                                    - Influenza
                                                                - Varisella     
                         Post Vaksinasi : - Pertusis
Ensefalitis supuratif akut :
Bakteri penyebab Esenfalitis adalah : Staphylococcusaureus,Streptokok,E.Coli,Mycobacterium dan T. Pallidum.

Ensefalitis virus:
Virus yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis) virus morbili,virus rabies,virus rubella,virus denque,virus polio,cockscakie A,B,Herpes Zoster,varisela,Herpes simpleks,variola.

Gejala-Gejala yang mungkin terjadi pada Ensefalitis :
-                      Panas badan meningkat ,photo fobi,sakit kepala ,muntah-muntah lethargy ,kadang disertai kaku kuduk apabila infeksi mengenai meningen.
-                      Anak tampak gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku. Dapat disertai gangguan penglihatan ,pendengaran ,bicara dan kejang.    
       
II.            PENGKAJIAN
1.            Identitas
Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok umur.
2.            Keluhan utama
Panas badan meningkat, kejang, kesadaran menurun.
3.            Riwayat penyakit sekarang
Mula-mula anak rewel ,gelisah ,muntah-muntah ,panas badan meningkat kurang lebih 1-4 hari , sakit kepala.           
4.            Riwayat penyakit dahulu
Klien sebelumnya menderita batuk , pilek kurang lebih 1-4 hari, pernah menderita penyakit Herpes, penyakit infeksi pada hidung,telinga dan tenggorokan.
5.            Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan oleh virus contoh : Herpes dll. Bakteri contoh : Staphylococcus Aureus,Streptococcus , E , Coli ,dll.
6.            Imunisasi
Kapan terakhir diberi imunisasi DTP
Karena ensefalitis dapat terjadi post imunisasi pertusis.
-                      Pertumbuhan dan Perkembangan

III.           POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN
1.            Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
a.            Kebiasaan
sumber air yang dipergunakan dari PAM atau sumur ,kebiasaan buang air besar di WC,lingkungan penduduk yang berdesakan (daerah kumuh)
b.            Status Ekonomi
Biasanya menyerang klien dengan status ekonomi rendah.
2.            Pola Nutrisi dan Metabolisme
a.            Menyepelekan anak yang sakit ,tanpa pengobatan yang semPemenuhan Nutrisi
Biasanya klien dengan gizi kurang asupan makana dan cairan dalam jumlah kurang dari kebutuhan tubuh.,
b.            Pada pasien dengan Ensefalitis biasanya ditandai
Dengan adanya mual, muntah, kepalah pusing, kelelahan.
      .              
c.            Status Gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh.
Postur tubuh biasanya kurus ,rambut merah karena kekurangan vitamin A,berat badan kurang dari normal.
Menurutrumus dari BEHARMAN tahun 1992 ,umur 1  sampai 6 tahun
Umur (dalam tahun) x 2 + 8
Tinggi badan menurut BEHARMAN umur 4 sampai 2 x tinggi badan lahir.
Perkembangan badan biasanya kurang karena asupan makanan yang bergizi kurang.
Pengetahuan tentang nutrisi  biasanya pada orang tua anak yang kurang  pengetahuan tentang nutrisi.
Yang dikatakan gizi kurang bila berat badan kurang dari 70% berat badan normal.

3.            Pola Eliminasi
a.            Kebiasaan Defekasi sehari-hari
Biasanya pada pasien Ensefalitis karena pasien tidak dapat melakukan mobilisasi maka dapat terjadi obstipasi.
b.            Kebiasaan Miksi sehari-hari
Biasanya pada pasien Ensefalitis kebiasaan mictie normal frekuensi normal.
Jika kebutuhan cairan terpenuhi.
Jika terjadi gangguan kebutuhan cairan maka produksi irine akan menurun ,konsentrasi urine pekat.
                               
4.            Pola tidur dan istirahat
Biasanya pola tidur dan istirahat pada pasien Ensefalitis biasanya tidak dapat dievaluasi karena pasien sering mengalami apatis sampai koma.
         
5.            Pola Aktivitas
                         a   Aktivitas sehari-hari : klien biasanya terjadi gangguan karena bx Ensefalitis dengan gizi buruk mengalami kelemahan.
                         b   Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi kelemahan maka latihan gerak dilakukan latihan positif.
                              Upaya pergerakan sendi : bila terjadi atropi otot pada px gizi buruk maka dilakukan latihan pasif sesuai ROM
                             
Kekuatan otot berkurang karena px Ensefalitisdengan gizi buruk .
                              Kesulitan yang dihadapi bila terjadi komplikasi ke jantung ,ginjal ,mudah terkena infeksi ane
berat,aktifitas togosit turun ,Hb turun ,punurunan kadar albumin serum ,gangguan pertumbuhan.           
6.            Pola Hubungan Dengan Peran
                              Interaksi dengan keluarga / orang lain  biasanya pada klien dengan Ensefalitis kurang karena kesadaran klien menurun mulai dari apatis sampai koma.
7.            Pola Persepsi dan pola diri
Pada klien Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi dan konsep diri
Yang meliputi Body Image ,seef Eslum ,identitas deffusion deper somalisasi belum bisa menunjukkan perubahan.
8.            Pola sensori dan kuanitif
a.  Sensori
       -  Daya penciuman                                                                                 -  Daya  rasa                                                                                     -  Daya raba                                                            
             -  Daya penglihatan                                                           
       -  Daya pendengaran
9.         Pola Reproduksi Seksual
Bila anak laki-laki apakah testis sudah turun ,fimosis tidak ada.
10.                                       Pola penanggulangan Stress     
                                    Pada pasien Ensefalitis karena terjadi gangguan kesadaran  :
                                    -  Stress fisiologi à biasanya anak hanya dapat mengeluarkan 
                                                         air mata saja ,tidak bisa menangis dengan                                             keras (rewel) karena terjadi afasia.
-                      Stress Psikologi tidak di evaluasi          
                         11.        Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
              Anak umur 3-4 tahun belumbisa dikaji             
            
PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun tidak begitu membantu. Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50-200 dengan dominasi limfasit. Kadar protein kadang-kadang meningkat, sedangkan glukosa masih dalam batas normal.

Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas lambat bilateral).Bila terdapat tanda klinis flokal yang ditunjang dengan gambaran EEG atau CT scan dapat dilakukan biopal otak di daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada tanda klinis flokal, biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang biasanya menjadi predileksi virus Herpes Simplex.


II.            DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI

1.                            Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi turun.
2.                            Resiko tinggi perubahan peR/usi jaringan b/d Hepofalemia, anemia.
3.                            Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umu.
4.                            Nyeri b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan anak menangis, gelisah.
5.                            Gangguan mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan ROM terbatas.
6.                            Gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah.
7.                            Gangguan sensorik motorik (penglihatan, pendengaran, gaya bicara) b/d kerusakan susunan saraf pusat.
8.                            Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala mual.
9.                            Resiko gangguan integritas kulit b/d daya pertahanan tubuh terhadap infeksi turun.
10.                         Resiko terjadi kontraktur b/d spastik berulang.




DIAGNOSA  KEPERAWATAN  I.

Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun
Tujuan:
           -  tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil:
           -  Masa penyembuhan tepat waktu tanpa bukti penyebaran infeksi
endogen
      
Intervensi
1.                        Pertahanan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang tepat baik petugas atau pengunmjung. Pantau dan batasi pengunjung.
R/. menurunkan resiko px terkena infeksi sekunder . mengontrol penyebaran Sumber infeksi, mencegah pemajaran pada individu yang mengalami nfeksi saluran nafas atas.
2.                        Abs. suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis dari infeksi.
R/. Deteksi dini tanda-tanda infeksi merupakan indikasi perkembangan
Meningkosamia .
3.                        Berikan antibiotika sesuai indikasi
R/. Obat yang dipilih tergantung tipe infeksi dan sensitivitas individu.

A.           DIAGNOSA KEPERAWATAN II


Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum
            Tujuan                        :
-                                                                                  Tidak terjadi trauma

Kriteria hasil  :
-                                                                                  Tidak mengalami kejang / penyerta cedera lain

Intervensi :
1.   Berikan pengamanan pada pasien dengan memberi bantalan,penghalang tempat tidur tetapn terpasang dan berikan pengganjal pada mulut, jalan nafas tetap bebas.
R/. Melindungi px jika terjadi kejang , pengganjal mulut agak lidah tidak
      Tergigit.
      Catatan: memasukkan pengganjal mulut hanya saat mulut relaksasi.
2.                        Pertahankan tirah baring dalam fase akut.
R/. Menurunkan resiko terjatuh / trauma saat terjadi vertigo.
3.                        Kolaborasi.
Berikan obat sesuai indikasi seperti delantin, valum dsb.
            R/. Merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang.
4.                        Abservasi tanda-tanda vital
R/. Deteksi diri terjadi kejang agak dapat dilakukan tindakan lanjutan.





1.            DIAGNOSA KEPERAWATAN  III


Resiko terjadi kontraktur b/d kejang spastik berulang

Tujuan            :
-                                                                                  Tidak terjadi kontraktur
Ktiteria hasil  :
-                                                                                  Tidak terjadi kekakuan sendi
-                                                                                  Dapat menggerakkan anggota tubuh

Intervensi

1.                            Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastik ,
Terjadi kekacauan sendi.
R/ . Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau
       Membantu program perawatan .
2.                            Lakukan latihan pasif mulai ujung ruas jari secara bertahap
R/    Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktor
3.                            Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
R/    Dengan melakukan perubahan posisi diharapkan peR/usi ke
       Jaringan lancar, meningkatkan daya pertahanan tubuh .
4.                            Observasi gejala kaerdinal setiap 3 jam
R/   Dengan melakukan observasi dapat melakukan deteksi dini bila
       Ada kelainan dapat dilakukan inteR/ensi segera
5.                            Kolaborasi untuk pemberian pengobatan spastik dilantin / valium sesuai
Indikasi
R/   Diberi dilantin / valium ,bila terjadi kejang  spastik ulang
DAFTAR PUSTAKA

Laboratorium UPF Ilmu Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan Terapi,
                        Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya, 1998
Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta,
                        1997.
Rahman M, Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan
                                    Laboratorium, Kelompok Minat Penulisan Ilmiah Kedokteran
                                    Salemba, Jakarta, 1986.
Sacharian, Rosa M, Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit Buku
                        Kedokteran EGC, Jakarta ,1993.
Sutjinigsih (1995), Tumbuh kembang Anak, Penerbit EGC, Jakarta.

PATO  FISIOLOGI ENSEFALISTIS
                                                Virus / Bakteri
                                               
           
                                                Mengenai CNS        
                                                                       
                                                  
                                                 Insevalitis
                                                           
 

                                                                                               
  Tik                                         Kejaringan Susu Non Saraf Pusat                 Panas/Sakit kepala
                                                                                                 

Muntah- muntah                   Kerusakan- kerusakan susunan              Rasa Nyaman
     Mual                                               Saraf  Pusat
                                                                                

BB Turun                  
- Gangguan Penglihatan      Kejang Spastik
                                    - Gangguan Bicara              
Nutrisi Kurang           - Gangguan Pendengaran    Resiko Cedera
                        - Kekemahan Gerak                     Resiko Contuaktur
                                                                 
                       
- Gangguan Sensorik
                                    Motorik

PATO FISIOLOGI GIZI KURANG
Asupan Makanan Kurang
           
           
            Defisiensi Protein Energi ( EDP ) Defisiensi Vitamin A
                                               
                                                                                   
                       

gangguan      Penurunan keadaan     aktivitas                       Hb                       sintensis ennim
pertumbuhan   albumin                   fagosit                                                                                                                                                                              
 


BB rendah      oediem/asites           Daya tahan thd             anemia          ganguan Pencernaan
                                                        Infeksi                                           dan metabolisme
                                                                                     Gangguan
                                                                                 Pengankutan O2
Nutrisi        gangguan integritas     mudah infeksi                               gangguan nutrisi
Kurang        kulit                           /terkena infeksi
 

                   



I.          Pengkajian tanggal 16-07-2001
Nama                         :           an . K
                                    Jenis kelamin                        :           Laki-laki
               Tempat dan tgl lahir          :           Surabaya ,28-9-1997
               Umur                                   :           3th, 10 bulan
               Anak ke                   :           II
               Nama Ayah                        :           Tn. Lr
               Nama Ibu                :           Ny. N
               Pendidikan Ayah   :           S.M.P
               Pendidikan Ibu      :           S D.
               Agama                                :           Islam
               Suku Bangsa                     :           Jawa
               Alamat                                 :           Kedurus IV A/ 20
               Tgl masuk               :           7-7-2001
               Diagnosa medis    :           Ensefalistis +  gizi kurang
               Sumber informasi  :           Ibu pasien
               
II.                                           Riwayat Keperawatan.
1.1                                         Riwayat keperawatan penyakit sekarang
Mulai tgl 29-06 panas badan meningkat,napsu makan menurun  makan mau kurang lebih 2 sendok, dibawah ke. Puskesmas tidak sembuh. Tgl 01-07. keluar gabagan ,panas mulai tiurun .tgl 04-07kejang dibawah ke RS. sumber kasih àMRS terus tgl 07-07 di rujuk MRS ke RS Dr soetomo,R Anak.
 
1.2                                         Keluhan Utama
Pasien mengalami kejang spastik selama kurang lebih 10 menit dan kurang lebih 4x / jam.

1.3                                         Upaya untuk mengatasi
Selama kejang spastik di RS mendapatkan terapi :
-                                                                                  O2 nasal prong 2 lpm
-                                                                                  Delantin 3x 25 mg per oral (sonde)
-                                                                                  K.P valiun

2.    Riwayat keperawatan sebelunya

2.1                                                         Prenatal
2.2                                                         Natel : umur kehamilan 9 bulan lahir spontan BB lahir 3 kg, Pb 50 cm, waktu lahir anak segera menangis, napas spontan
2.3                                                         Aler gi
Menurut ibunya klien belum pernah alergi terhadap makanan maupun minuman
2.4                                                         Tumbuh kembang
Anak mulai berjalan umur 1 th, duduk umur 8 bl, tengkurap
Umur 4 bl, 9 bl sudah ngoceh, 1 th mulai berbicara mama,
Papa, dada sebelum sakit


2.5                                                         Imunisasi : siudah lengkap
Bcrl 1x, Dtp 3x, Polio 4x, Campak 1x, Hepatitis 2x belum boster
2.6                                                         Status Gizi
B.B sebelum sakit 15 kg
Saat ini BB 11,9 kg
Seharusnya BB : 2x 310+8= 15,8 kg
Jadi 11,9kg / 15,8 kg = 75,3 %= gizi kurang.

3. Riwayat Kesehatan keluarga.
3.1                                                         Komposisi keluarga
Keluarga yang tinggal dalam rumah adalah ayah, ibu dan tiga orang anaknya.
Sebelum klien sakit kakaknya sakit dahulu.
Riwayat penyakit keturunan (kencing manis,Hipertensi,jantung, penyakit jiwa,tidak ada)

3.2                                                         Lingkungan Rumah dan Komunitas
Keadaan rumar bersih tapi ukuran kecil ukuran 3x5 m dihuni 5 orang lantai tekel biasa.
Kebiasaan mandi dengan air sumur, cuci baju, cuci piring, dll dengan air sumur.
Sumber air minum dari PDAM mempunyai kamar mandi dan wc sendiri.
Selokan sekitar rumah lancar, mengalir dengan baik. Rumah berdekatan dengan tetangga.


  4. Pengkajian dengan pendekatan pola

1.                                                            Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Persepsi ibu tentang hidup sehat adalah keluarga tidak sulit
Dan menyangkut pemberian makanan yang bergizi 4 sehat
5 lima sempurna.

2.                                                            Pola nutrisi dan metabolisme
1.                                                                            Pemenuhan nutrisi .
Saat ini anak tidak dapat menelan , tidak dapat makan / minum peroral . karena terjadi paralysis
Pada nekvius vagus sehingga terjadi gangguan proses  menelan .
            Makan dan minum per-sonde , yang terdiri dari:
            3x100 cc tem sonde .
            1x1cc juice buah .
            5x1cc susu dancow .
2.         Status Gizi.
            Yang berhubungan dengan ,keadaan tubuh .
-postur tubuh, kurus , anak dalam keadaan gizi
kurang : 75,3% dari BB normal, LLA13,5 cm
                        seharusnya 16 cm. BB 11,9 kg. Seharusnya 15,8 kg    
                        - Ubun-ubun sudah menutup / tidak cekung mulai                                                                        umur 18 bulan.
                                                            - Turgok normal,mulutagak kering dan pecah-pecah

                                                3.         Pala eliminasi.         
                                                            1.  Kebiasaan defikasi terjadi gangguan frekuensi 1x                                sehari faeces keras,warna kuning bau normal.
                                                   Upaya untuk mengatasi kesulitan untuk defikasi
                                                   Minum juices kotes 1x 100 cc /hari dan K.P
                                                   Microlac.

                                                            2.  Kebiasaan mictic sehari-hari :
                                                                 mengalami gangguan,anak sering ngompol             
                                                                 jumlah normal.
        
            4.                                    Pola tidur dan istirahat                
1.                                                                lamanya tidur kurang lebih jam/hari.
2.                                                                Penggunaan obat tidur 3x25 mg delantin (0800-14 00- 20 00 ).
3.                                                                Suasana lingkungan rumah sakit cukup terang
Anak sering tidur karena mendapat obat penenang Delantin .

5.         Pola aktivitas
6.                                                                         Klien tidak dapat bergerak karena paralysis dan
                                                            Kesadaran Sobmolen-sopor
7.        Upaya penggerakkan sendi dilakukan latihan
                                                           Secara bertahap mulai dari ujung jari sampai
                                                            Kekuatan otot- otot

8.                                                Pola hubungan dan peran                                                                       1.    Interaksi dengan orang lain
                                                                   Saat ini tidak dapat dilakukan dengan orang
                                                                   Lain karena anak menderita apasia .
                                                            2.    Interaksi dengan keluarga orang tuanya sering
                                                                   melakukan komunikasi satu arah dengan                                   banyak bicara / ngomong sendiri, untuk                                              merangsang pendengaran anak.
         
7.         Pola persepsi dan konsep diri
                                    meliputi body image, self Estim, kekacauan
                                    identitas tidak dapat dievaluasi karena belum dapat                      
                                    diajarkan salah atau benar mulai umur >4 tahun
                   
                        8.                        Pola sensori dan kognitif:
                                    1.    sensori
                                                                    Daya penciuman
                                                                    Daya rasa
                                                                    Daya raba
                                                                    Daya lihat
                                                                    Daya pendengaran                                         



                                                9.         Kognitif
                                                            Tidak dapat dievaluasi karena anak afasia

10.       Pola reprodoksi Seksual
                                                            Testis sudah turun tidak ada pemosis

11.       Pola penanggulangan Stress
Pada anak K terjadi afasia anak tidak dapat menangis, hanya dapat mengeluarkan air mata
                                                  
.  12.    Pola tata nilai dan kepercayaan
                                    pada anak K belum dapat dievaluasi karena     
                                                            baru dapat diajarkan membedakan baik dan     
                                                            buruk setelah anak berumur > 4 tahun
ANALISA DATA


PENGELOMPOKAN
DATA
KEMUNGKINAN PENYEBAB
POHON MASALAH
      MASALAH
Tgl 16/7/2001
Data subyektif
          Virus/Bakteri
                    ¯

- Ibu klien mengatakan anaknya sering spastik
        Mengenai CNS
                    ¯
Resiko Kontruaktur

Kerusakan Susunan Saraf Pusat

Data Obyektif
                    ¯

- Anak sering spastik ± 3-4 kali dalam 3 jam
              Kejang / spastik


                    ¯


         -   Kontraktur


         -   Resiko Trauma




           Data S
Paralisys Otot- otot Menelan
Gangguan Pemenuhan Nutrisi
Data Obyektif :
                    ¯

- Teropong Sonde
Asupan Nutrisi per-oral kurang

- Diet 3x100 cc tem sonde
                    ¯

- Susu Dancow 6x100cc
             Nutrisi kurang




Data :
Daya Tahan Terhadap Infeksi
Resiko Gannguan Integritas Kulit
S       : Ibu klien mengatakan anaknya tidak bisa menggerakkan seluruh tubuhnya
                     ¯


            Mudah Infeksi


                      ¯


         Gangguan Integritas

Data Obyektif :


- Tidak bisa bergerak


- Klien sering ngompol


(kulit sering basah )







Diagnosa keperawatan yang timbul :
1.     Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b/d replek batuk tidak ada (paralysis)
2.                                       Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan
3.                                       Resiko kontraktur b/d kejang spastik berulang
4.                                       Terjadi abstipasi b/d kurangnya mobilisasi dan intake cair
5.         Resiko gangguan integritas kulit b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun dan immobilisasi
6.   Resiko trauma b/d kejang spastik
                                    Diagnosa keperawatan prioritas I
                                    Ketidak efektifan bersihan jalan napas b/d replek batuk yang tidak
                                    Ada
                                   
                                    Tujuan :
                                    Jalan napas bebas ( bersih / selam perawatan )

                                    Kriteria Hasil
-                                                                                  Jalan nafas bebas ( bersih )
-                                                                                  Tidak ada  suara napas tambahan
-                                                                                  Tidak ada ronchi kanan / kiri
-                                                                                   Tidak ada whezing kanan /kiri
-                                                                                  R.R antara 20-28 x / menit

Intervensi
1.  Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab ketidak   efektifan yang akan diberikan
      R/  dengan diberi penjelasan diharapka ibu klien mengerti dan mau membantu semua tindakan yang diberikan.
2.   berikan nebulezer 2x sehari(pagi –sore)
      R/  mengencerkan riak
3.            Lakukan seetion setiap ada riak / sekrit di mulut dan tenggorokan
R/  sekrit atau ludah yang berada di mulut dan tenggorokan hilang, jalan napas bebas.
4.   Abservasi tanda-tanda kardinal dan tanda-tanda sumbutan jalan napas setiap 3jam (0900-1200-1510-1800-2100-2410-0310-0600)               
                                          R/    Diteksi dini agar dapat dilakukan intervensi lanjutan.                        
                                    Diagnosa keperwatan prioritas II
      Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan.
      Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi (2 minggu)
      Kriteria hasil :
-                                                                                  Berat badan naik,LLA bertambah
-                                                                                  Turgor baik
-                                                                                  Conjungtifa merah mudah
-                                                                                  Hb bertambah



Intervensi
1.Berikan penjelasan pada keluarga klien tentang penyebab gangguan  pemenuhan nutrisi, pentingnya nutrisi bagi tubuh dan cara mengatasinya
  R/  Dengan diberi penjelasan keluarga diharapkan mengerti,dapat mendukung program perawatan yang diberikan
2.Berikan makan personde
3x100cc tim sonde
   1x100cc juice buah
   5x100cc susu dancow dengan rincian : 
Jam 0800 tim sonde   100cc
   Jam 1000 juice buah     100cc
   Jam 12    tim sonde   100cc
   Jam 1500 susu dancow 100cc
   Jam 1800 tim sonde   100cc
   Jam 2000 susu dancow 100cc
   Jam 2300 susu dancow  100cc
   Jam 0200 susu dancow  100cc
   Jam 0600 susu dancow  100cc
R/  Dengan diberi makanan pen sonde diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi

3.         Lakukan penimbangan berat badan setiap 3kali sekali
R/  Deteksi perubahan berat badan penurunan atau kenaikan berat badan sehingga evaluasi pemberian diit.

4.            Observasi gejala kardinal setiap 3jam(0900-1200-1500-1800-2100-2400-0300-
 0600)                      
R/   Deteksi dini bila ada kelainan dapat dilakukan intervensi segera

Diagnosa keperawatan prioritas III
Resiko terjadi kontuaktur b/d kejang spastik berulang

Tujuan :
Tidak terjadi kontruktur (2minggu)
Kriteria hasil :
-                                                                                  Tidak terjadi kotruktur
-                                                                                  Klien dapat menggerakkan anggota gerak

Intervensi :
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastikdan terjadinya kekakuan sendi
R/  Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga  mengerti dan mau   mambantu rencana tindakan yang akan diberikan
2.                                                Lakukan latihan pasif secara bertahap mulai dari ujung jari secara bertahap.
R/  Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktur.
3.                                                Lakukan perubahan posisi setiap 2jam
R/  Dengan melakukan perubahan posisi di harapkan melatih otot-otot.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar